استشهادیه ضرب و جرح زوجه

باسمه تعالی
اینجانب ... فرزند ... با کد ملی ... متولد ... به دلیل مشکلات خانوادگی چندین بار مورد ضرب و شتم توسط همسرم قرار گرفته ام که هربار منجر به ایراد مصدومیت های شدید و جزئی شده که موجب عسر و حرج اینجانب برای ادامه زندگی شده و این استشهادیه دلیلی است بر این ادعا.
از شهود محترم این استشهادیه تقاضا دارم که در صورت وجود صحت و سلامت کامل روحی و جسمی و رضایت کامل و همچنین داشتن آگاهی های لازم درباره موضوع شهادت مبادرت به امضای این استشهادیه نمایند.
۱-... فرزند ... ساکن ...           امضا:
۲-... فرزند ... ساکن ...           امضا:
۳-... فرزند ... ساکن ...           امضا:
۴-... فرزند ... ساکن ...           امضا:

در دادگاه به عنوان یک مدرک استفاده شود و برای قاضی دلیلی برای صدور رای به نفع مدعی باشد.