استشهاد محلی اعسار از محکوم به

باسمه تعالی
با سلام اینجانب ... فرزند ... متولد ... از گواهان محترم تقاضا دارم که در صورت داشتن شناخت کامل از بنده و با رعایت وجدان و سوگند شرعی مطالب ذیل را تصدیق نمایند که بنده در حال حاضر در مغازه/شرکت عمومی/خصوصی/بنگاه/یا ... در اصفهان مشغول به کار هستم با درآمد ماهیانه ... ریال و با این وجود معاش هفتگی و ماهیانه خود را به سختی تامین میکنم.همچنین دارای هیچگونه مال منقول یا غیر منقولی که از محل فروش آن بتوانم از عهده دیون خود بربیایم در ملکیت خود ندارم و به صورت یکجا توانایی پرداخت بدهی خود را ندارم.فلذا از شهود محترم خواهشمندم موارد بالا را در صحت و سلامت کامل و رضایت و وجود شناخت از اینجانب امضا نموده و گواهی فرمایند.
۱- ... فرزند ... ساکن اصفهان          امضا:
۲-... فرزند ... ساکن اصفهان           امضا:
۳-... فرزند ... ساکن اصفهان           امضا:
۴-... فرزند ... ساکن اصفهان           امضا:

در دادگاه به عنوان یک مدرک استفاده شود و برای قاضی دلیلی برای صدور رای به نفع محکوم علیه باشد.